今年、義母がサービス付高齢者住宅に入居しました。
その折に関係する介護事業者と取り交わした、種々の契約書や重要事項説明書などを、一つの例として
紹介します。
もちろん当事者の名前や期日などは、削除しています。
契約内容や事業所毎に、契約内容や表現方法が違うのは当然です。
あくまでもサンプルとしてご覧ください。
施設入居契約、ケアマネジャー・居宅介護契約、訪問介護契約を以下紹介します。
１．サービス付高齢者住宅 入居契約書（例）：各種介護事業者との契約書、事例紹介－１
２．ケアマネジャーの仕事がよく分かる居宅介護支援事業契約書（例）：介護事業者との契約書、事例紹介－2
３．ホームヘルパーの仕事が分かる訪問介護契約書（例）：介護事業者との契約書、事例紹介－３
４．
１．サービス付高齢者住宅 入居契約書（例）（2015/4/16）
サービス付高齢者住宅への入居契約書の事例です。
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サービス付高齢者住宅
◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯
入居契約書
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１）目的施設:
施設名 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯
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［施設の類型および表示事項］
＜類型＞ サービス付高齢者住宅
＜居住の権利形態＞ 利用権方式
＜入居時の要件＞ 要介護1以上の方(おおむね65歳以上)
＜介護保険＞ 介護事業者に委託
＜居室区分＞ ◯◯室個室 ◯室夫婦部屋
＜開設年月日＞ 平成◯◯年 ◯月 ◯日
＜所在地＞ ◯◯県◯◯市◯◯町✕✕
＜敷地概要＞ （権利形態） 借地
（借地契約形態） 定期借地契約
（契約期間） 平成◯◯年◯月から平成◯◯年◯月まで ◯◯年
（敷地面積） ◯◯◯坪
＜建物概要＞ （権利形態） ◯◯◯◯◯◯◯所有
（建物の概要） 木造一部2階建
（建築確認年月日） 平成◯◯年◯月◯日
（建築確認後の用途） サービス付高齢者住宅
＜居室の概要＞ 1人部屋◯◯室(面積◯◯㎡)
2人部屋 ◯室 (面積◯◯㎡)
＜共同施設概要＞ 玄関ホール、食堂(機能訓練スペース)、浴室、
脱衣場、相談室、談話室、共同トイレ、洗濯室、駐車場
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２）入居者が居住する居室
１階 ◯◯号室
居室面積 ◯◯ ㎡
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３）入居までに支払う費用の内容
＜入居預かり金＞ ◯◯◯◯◯◯ 円(非課税)
＜翌月分家賃＞ ◯◯◯◯◯ 円(非課税) ※ 日割り
＜翌月分管理費＞ ◯◯◯◯◯ 円(税別) ※ 日割り
＜支払方法＞ 事業者に対して以下の方法で支払う
（支払方法） 振込
（振込先）: ◯◯◯◯◯◯ □□銀行 □□支店 普通 ◯◯◯◯◯◯
（名義人）： ◯◯◯◯◯◯ 代表取締役 ◯◯◯◯◯◯
＜退居時における入居預かり金の返還について＞
毎月のお支払いの遅滞がなければ全額退居時に返金します。
ただし、入居者の起因による修繕の必要が生じる場合は入居者または保証人同席のもと確認し、
修繕費に充当する。経年劣化を対象としない。
入居者の退居日から60日以内にその金額を返還金受取人人の指定口座に振り込みにより返金します。
修繕費用が発生する場合はその金額を差し引いた金額を振り込みにより返金します。
入居保証金の預かり中は無利息とします。
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４）入居後に支払う費用の概要
＜月額利用料＞ ◯◯◯◯◯ 円
（上記内訳）:家賃・管理費・食費
（上記金額に含まれないもの）:居室電気代。介護保険にかかる利用者負担金、医療費、その他
＜家賃＞ ◯◯◯◯◯ 円(非課税)
＜管理費＞ ◯◯◯◯◯ 円(税別)
共同施設の電気代・ガス代・清掃費等の維持管理費、居室の水道代、
一部の介護保険外の介護サービス代を含みます。
居室の電気代は別途実費をいただきます。
＜食費＞ ◯◯◯◯◯ 円(税別) *30日の場合
1日 ◯◯◯◯ 円(税別)
＜居室電気代＞ 各居室に電気メーターがあり検針による料金を請求します。
＜介護保険に関わる利用者負担金＞ 介護保険給付費の1割負担金額。
＜その他＞ 日用消耗品等、個人に関わる費用は、別途実費負担となります。
＜医療費＞ 医療保険の自己負担額
＜日割り計算で支払われる費用の起算日＞ 平成 ◯◯年 ◯ 月 ◯ 日
＜消費税＞ 入居時の税法を適応
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月額利用料および実費の徴収については、毎月前月分を翌月◯◯日までに請求書を作
成し送付致します。◯◯日に指定金融機関から引き落としさせていただきます。請求
書の送付先が入居者と異なる場合は別途お知らせください。
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(本契約の目的)
第1条 事業者は、入居者に対して老人福祉法を尊守し、本契約の定めに従い、次に
掲げるサービスを提供します。
一 表題部記載の目的施設の利用
二 その他、本契約に定める各種サービス
2.入居者は、本契約の定めを承認すると同時に、事業者に対して本契約に定める
費用を事業者に支払うことに同意します。
3.本契約の履行に際し、事業者は、介護保険法その他の法令(以下介護保険法令
等という)に定める「居宅サービス」「地域密着型サービス」の規定を順守します。
(目的施設の表示)
第2条 入居者の専用居室(以下、居室という)および他の入居者と共用する施設(以
下共用施設という)は表題部に定める通りとします。
(利用権)
第3条 入居者は、本契約第27条(本契約の終了)第二号又は同条第二号に基づく
契約の終了がない限り、本契約に従い、居住を目的として居室および共用施
設を利用することができます
2.入居者は、目的物の全部または一部について所有権を有しません。
3.入居者は第3者に対して、次に掲げる行為を行う事は、出来ません。
一 居室の全部又は、一部の転貸
二 目的施設を利用する権利の譲渡
三 その他上記各号に類する行為または処分
(各種サービス)
第4条 事業者は、入居者に対して、前条第1項に定める利用に付帯する権利として、
介護保険法等および本契約に基づいて次に掲げる各種サービスを提供します。
一 食事サービス
ニ 生活サービス
三 健康管理サービス
四 その他のサービス
2.事業者は、入居者のために医師に対する往診の依頼、通院の付き添いや入院の
手続き代行等の受療の援助は行いますが、治療行為は行いません。医療に関する
費用は、差額ベッド代等の医療保険の給付対象とならない費用を含めてすべて、
入居者の費用負担となります。
入居者の個人的な生活必需品の購入も入居者の個人負担となります。
3.入居者は、第3者に対して、次に掲げる行為を行う事ができません。
一 本契約に基づくサービスを受ける権利の全部又は一部の譲渡
二 その他、上記に類する行為又は処分
(管理規程)
第5条 事業者は、本契約に付随するものとして、管理規程を定め、入居者・事業者
共に尊守するものとします。管理規程は、介護保険法令等および本契約の趣
旨に反しない範囲内で、改定することが出来るものとします。この場合、第7条
(運営懇談会)の意見を聴いた上で行うものとします。
(入居者の権利)
第6条 入居者は、介護保険法令及び本契約に基づいて提供されるすべてのサービス
について、次の各号に掲げる権利を有します。入居者はこれらの権利を行使する
ことにより事業者から差別的待遇を受けることはありません。
一 入居者はサービスの提供においてプライバシーを可能なかぎり尊重される
二 入居者は希望すれば自己に関する健康や介護の記録(ただし、医師が管理す
る診療録を除く)を閲覧することが出来ますが、入居者以外がその閲覧を要求し
ても入居者の同意がない限り閲覧させることはない。
入居者の写真、身上や健康に関する記録は、法令等による場合を除き入居者の意
思に反して公開されることはない。
三 入居者は、自己が選ぶ医師や弁護士その他の専門家といつでも相談することが
出来る。但しその費用は入居者が負担する。
四 入居者は、金銭の管理事業者に託す場合は、あらかじめその管理方法について
入居者および事業者は協議するとともに、入居者はいつでもその管理状況の報告
を事業者に報告を求めることができる。
五 入居者は、緊急やむをえない場合を除き、身体拘束をされたり、精神抑制剤を
投与されたりすることはない。
六 入居者は、施設での運営に支障がない限り、入居者の個人の衣類や家具備品を
居室に持ち込むことができる。
七 入居者は、事業者の提供するサービスに対する苦情に関して、いつでも事業者
に直接または、行政機関に対して申し出ることができる。
(運営懇談会)
第7条 事業者は、本契約の履行に伴って生じる諸問題に関し、意見交換の場として、
運営懇談会を設置します。
2.運営懇談会は、管理規程又は、その他の文書によって、次に掲げる項目を含む
詳細を定めるものとします。
一 会の構成メンバーの詳細
二 外部からの運営への点検に資する事業者側および入居者以外の第二者的立場
にある構成メンバーの有無
三 入居者の身元引受人等に対する連絡方法等
(苦情処理)
第8条 入居者は、事業者及び本契約に基づき事業者が提供するサービスに関して、
いつでも苦情を申し立てることが出来ます。
2.事業者は、前項による苦情を受け付ける手続きを、管理規程又はその他の文書
にて定め、入居者からの苦情の適切な解決に努めます。
3.事業者は、入居者から苦情の申し出があつた場合、対応する責任者を定め、迅
速、誠実に対処し、サービスの向上、改善に努めます。
4.事業者は、入居者が苦情申し立て等を行つたことを理由としていかなる不利益
な取り扱いをすることはありません。
(損害賠償)
第9条 事業者は、本契約に基づくサービスの提供に当たつて、万が一事故が発生し
入居者の生命・身体0財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、
速やかに入居者に対して損害の賠償を行います。但し入居者側に重大な過失があ
る場合には、賠償額を減ずることがあります。
2.事業者は、万が一の事故発生に備えて損害賠償責任保険に加入しています。
(秘密保持)
第10条 事業者は、正当な理由なく、業務上知り得た入居者および家族に関する個
人情報を第三者に漏らしません。本契約が終了した場合も同様とします。
2.事業者は、入居者に医療上緊急の必要性がある場合には、医療機関に入居者に
関する心身等の情報を提供できるものとします。
3.事業者及び事業者の従事者は、サービス担当者会議において必要最小限度の範
囲で、入居者の個人情報を用いることができるものとします。(別紙参照)
(食事サービス)
第11条 事業者は、1日3食の食事を毎日、原則として食堂において入居者に提供
します。特に入居者の医療を担当する医師の指示がある場合は、その指示により
食事を提供します。
(生活サービス)
第12条 事業者は、次に掲げる事項を詳細に管理規程に定め、それに基づいて入居
者に各種の生活サービスを提供します。
一 居室清掃の頻度、事業者が一般的に対応できる入居者の必需品の購入、官公
庁等の便宜の内容
(健康管理サービス)
第13条 事業者は、入居者の日常の健康状態に留意すると同時に、入居者の健康を
維持するように助力します。
一 協力医療機関を定めるとともに、その具体的協力医療機関の内容を文書で定める。
二 入居者が罹病、負傷等のため日常生活に支障がある場合は、解除等日常生活
の世話が行えるように配慮するとともに、医療機関での治療が必要な場合には
適切な医療が受けられるように医療機関との連絡、紹介、受診手続き、通院介助
等の協力に努める。
(入退院時、入院中のサービス)
第14条 事業者は、入居者が罹病、負傷により入院によって治療が必要となった場
合は、事業者の協力医療機関と相談のうえ、協力医療機関から紹介のあった医
療機関、又は、入居者の選択による医療機関において、入院による治療が受け
られるよう、医療機関との連絡。紹介。通院介助等必要なサービスを行います。
(介護)
第15条 事業者は、入居者に対する介護を居室内外、建物内外で行います。
一 事業者は、入居者に対して、身体的、精神的状況に応じて、介護計画をたて入
浴、食事、排せつ等の介護サービスを行います。
二 介護保険に含まれる介護サービスと共に、介護保険外の介護サービスが発生します。
(レクリエーション)
第16条 事業者は、施設内外において入居者に運動、娯楽等のレクリエーション等
を提供します。
(その他のサービス)
第17条 事業者は上記以外のサービスを必要に応じて提供します。
(使用上の注意)
第18条 入居者は、居室および共同施設並びに敷地の利用方法に関して、その本来
の用途にしたがつて、管理者の注意をもつて利用するものとします。
(禁止事項)
第19条 入居者は、目的施設の使用にあたり、目的施設又はその施設内において、
次に定める行為を行う事はできません。
一 居室を住居以外の目的に使用する事
二 居室を転貸その他、これに準じた行為を行う事
三 居室に入居者以外を宿泊させること。但し、事業者に事前の許可を得た場合
はこの限りではない
四 本施設内においてペットを飼育する事
五 排水管その他を腐食させる液体等を流出させる事
六 本施設内において商品販売等の営業活動または、政治0宗教活動に関する行
動をする事
七 他の入居者または、その訪問者に危害を加える事
八 施設内での火気の使用。(建物内での喫煙や石油を用いる暖房器具や高熱を発
する暖房器具等を使用する事)
九 危険物の持ち込み(包丁、ナイフ等や危険と思われるハサミ、針などの持ち
込みは原則禁止します)
十 その他前号の定めに準ずる行為
2.入居者は、目的施設の使用にあたり、次に掲げる行為はあらかじめ事業者と協議
を行うものとします。
一 入居者が1ケ月以上居室を不在にする場合の居室の保全、連絡方法、各種費用
の支払いとその負担方法
二 事業者が入居者との事前協議を必要と定める事項
(居室の造作等)
第20条 入居者は、居室の造作、模様替えなどをするときは、あらかじめ事業者の
承諾をえなければなりません。
2.前項の工事は事業者の指定業者が行い、その費用は入居者負担とします。
(居室への立ち入り)
第21条 事業者は、目的施設の保全・衛生管理・防犯。防火・防災、その他の管理
上特に必要があるときは、あらかじめ入居者の了解を得て、居室内に立ち入り
又は必要な行為をおこなうことができます。この場合入居者は正当な理由があ
る場合を除き事業者の立会を拒否する事はできません。
2.事業者は、火災、災害その他による入居者又は第二者の生命や財産に重大な支
障をきたす緊急の恐れがある場合は、あらかじめ入居者の承諾を得ることなく、
居室内に立ち入りが出来るものとします。この場合は入居者の不在時に立ち入
つた場合は、立ち入り後、その理由と経過を入居者に通知することとします。
(居室の移動)
第22条 入居者は、入居者の身体状況の変化により事業者が介護を合理的に実行す
るために、必要とみなされる場合に限り居室の移動を行います。
2.事業者は、前項の介護場所の変更の判断に際しては、次に掲げる手続きをとる
ものとします。
一 事業者の指定する医師の意見を聴く
二 入居者の意思を確認する
三 入居者の身元引受人の意見を聴く
3.事業者は、前項に加えて次の各号の手続きを行います。
一 緊急やむえない場合を除いて一定観察期間を設ける
二 変更場所の概要、介護の内容、費用負担等について入居者および身元引受人
等に説明を行う
三 入居者の同意を得る .
4.賃料は同一とします
(入居までに支払う費用)
第23条 入居者は、目的施設への入居にあたつて事業者に対して、表題部記載の費
用の支払いを行うものとします。
(修繕預り金の支払い)
第24条 入居者は、事業者に対して、本契約の際に一括して、修繕預り金の支払い
をおこなうものとします。
(月額使用料の支払い)
第25条 入居者は、事業者に対して、月額利用料を支払うものとします。
2.前項の支払いについて、事業者は27日(銀行休業日の場合翌営業日)に入居者
の指定銀行日座より自動引き落としをします。
3.入居者は、月額利用料について税法により消費税を負担します。
4.本条に定める費用について、入居開始日、撤去月ともに賃料、管理費、食費を
日割り計算とします。
(費用の改定)
第26条 事業者は、月額利用料を入居者に支払うべき費用の額を改定することがあ
ります。
2.事業者は、前項の費用の改定にあたっては、物価上昇、経済状況の変動、管理
運営費用の増加、環境維持の増カロ、公共料金の値上げその他相当の自由がある
場合、運営懇談会の意見を聴いた上で、月額利用料を変更することができるも
のとします。
3.本条第1項の改定にあたつては、事業者は入居者および身元引受人等へ事前に
通知します。
(本契約の終了)
第27条 本契約は次の自由により終了するものとします
一 入居者が死亡したとき
二 事業者が第28条(事業者による契約解除)に基づき解除を催告し、予告期間
が満了したとき
三 入居者が第29条(入居者による中途解約)に基づき中途解約を通知し、予告
期間が満了したとき
四 天災地変、法令の制定その他事業者の責めによらない自由により、事業者が
本契約に基づく債務の履行を行えなくなつたとき
(事業者による契約解除)
第28条 事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本
契約をこれ以上将来にわたつて維持する事が社会通念上著しく困難と認めら
れる場合に本契約を解除する事があります
一 入居者が入居資格に等について虚偽の申告をし、その他不正な手段により本
契約を締結したとき
二 入居者が月額利用料その他の支払いを◯ケ月以上滞納したとき 瀞
三 第19条の規定に反したとき
四 入居者が本居室を◯ケ月以上利用しないとき、本契約を継続するという意思が
ないと事業者が判断したとき
五 入居者が長期入院により◯ケ月以上本居室を利用しない状態が続いたとき
六 入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者
に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき ‘
2.前項の規定に基づく契約の解除は、事業者は次の各号の手続きによつて行いま
す。
一 契約解除の通告については◯◯日以上の予告をおく。
二 前号の通告に先立ち、入居者および身元引受人に弁明の機会を設ける。
三 解除通告に伴う予告期間に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先
がない場合には入居者や身元引受人等、その他の関係者と協議し、移転先の確
保に協力する。
3.本条第1項第6号によつて契約を解除する場合は、事業者は前項に加えて次の
各号の手続きを行います。
一 医師の意見を聴く
二 一定の観察期間をおく
(入居者における中途解約)
第29条 入居者が、契約期間中の中途において本契約を解約しようとするときは、
少なくとも◯◯日前に事業者に対し所定の解約通知書により解約を通知します。
2.入居者が、前項の予告期間をおかないで居室を退去した場合には、事業者が入
居者の退去を知つた日の翌日から起算して◯◯日目をもつて、居室は解約され
たものと推定します。
(入居者の死亡による明け渡し)
第30条 入居者の死亡により本契約が終了したとき身元引受人は、本契約の終了の
日(死亡日)から◯◯日以内に入居者の所有物を引き取り、居室を明け渡します。
2.前項の期間経過後、なお残留されている入居者の所有物については、入居者の
身元引受人がその所有権を放棄したものとみなし、事業者は入居者の身元引受
人の費用にて処分できるものとします。
3.入居者の死亡による契約解除は、死亡の日から起算して◯◯日目をもつて解約と
します。
(入居者の死亡以外の事由による明け渡し)
第31条 入居者の死亡以外の事由によって本契約が終了した場合、入居者は本契約
終了と同時に居室を明け渡します。
2.入居者が居室を明け渡した後、なお残留されている入居者の持ち物がある場合、
入居者がその所有権を放棄したものとみなし、事業者は入居者の費用にて処分
します。
(原状回復)
第32条 入居者又は身元引受人は、本契約の終了による居室の明け渡しの場合、通
常の使用に伴い生じた経年劣化による自然損耗を除き、原状回復することとし、
事業者は、第24条に定める修繕預り金から、入居者が負担する原状回復費用
を差し引き、残金を返還金受取人に返金します。
2.前項に基づき入居者が負担する原状回復の内容および費用について、入居者お
よび事業者と協議するものとします。
3.原状回復のための工事は、事業者の選定した業者が行います。
4.修繕預り金の残金については、居室の明け渡しの日の翌日から起算して、◯◯日
以内に返還金受取人の指定回座に振り込みにより返金します。修繕預り金の残
金は、無利息とします。
(明け渡し義務違反による賠償金)
第33条 第27条により本契約が終了したとき、入居者または入居者の身元引受人が
所定の期間内に居室を明け渡さない場合、身元引受人は、事業者に対して、明
け渡しの完了する日まで1日あたり◯◯◯◯◯円を支払います。
(返還金規定)
第34条 事業者は、入居者が第27条による本契約を終了するときは、第24条に定
める修繕預り金から、入居者が負担する原状回復費用を差し引き、残金を返還
金受取人に返金します。返還金の残高については利息がつかないものとします。
2.表題部記載「日割り計算で支払われる費用についての計算起算日」より◯◯日
以内に解約する場合の返還金は、介護費用などに加えて居室を引き渡すまでの
日数に対して1日当たり◯万円と原状回復費用を差し引き、事業者は入居一時
金等の返還金を指定回座に振込にて返金します。
(清算)
第35条 事業者は、本契約が終了した場合においては、入居者の事業者に対する支
払義務がある場合は、前条に定める返還金から差し引くことがあります。居室
の明け渡しから起算して、◯◯日以内に指定回座に振り込みにより返金します。
この場合に事業者は返還金から差し引く債務の内訳を入居者および身元引受
人に明示します。
(身元引受人)
第36条 入居者は、身元引受人を定めます。ただし、身元引受人を定める事ができ
ない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。
2.前項の身元引受人は、本契約に基づいて入居者が事業者に対して負担すべき一
切の債務について、入居者と連帯して履行の責任を負うとともに、事業者が
管理規程に定めるところに従い、事業者と協議し、必要なときには入居者の身
柄を引き取るものとします。
3.事業者は、入居者の生活において必要な場合は、身元引受人への連絡と対応の
協議等に努めるものとします。
4.事業者は、入居者が要介護状態にある場合は、入居者の生活および健康状況並
びにサービスの提供状況等を定期的に身元引受人に連絡するものとします。
(事業者に通知を必要とする事項)
第37条 入居者又は身元引受人は、次に掲げる事項を含める管理規程その他の文書
に規定された事業者に通知する必要が発生した場合は、その内容を遅滞なく事
業者に通知するよう努めるものとします。
一 人居者若しくは身元引受人の氏名・住所。連絡が変更したとき
二 身元引受人又は、第39条に定める返還金受取人が死亡したとき 需端
三 入居者若しくは身元引受人について、法令等に基づく成年後見制度による後
見人・保佐人・補助人の審判があつたとき、又は破産の申し立て(自己申し立
てを含む)、強制執行・仮差押え・仮処分。競売。民事再生法の申し立てを受
け、もしくは申し立てをしたとき
四 入居者が「任意後見契約に関する法律」に基づき任意後見契約をしたとき
(身元引受人の変更)
第38条 事業者は、身元引受人が前条第二号ないし三号の規定に該当する場合には、
入居者にたいして、新たに身元引受人を定めることを請求します。
2.入居者は、前項に規定する請求を受けた場合は、身元引受人を立てるものとし
ます。
(返還金受取人)
第39条 入居者は、返還金受取人を定めます。
2.第1項に規定する返還金受取人に支障が生じた時は入居者は、事業者に対して
直ちにその旨を通知すると共に、事業者の承認を得て、新たな返還金受取人を
定めるものとします。
3.入居者が死亡した理由による退去の場合に、返還金受取人に対して返還金を返
還するものとし、入居者がこれを兼ねることはできません。
(入居契約締結手続き)
第40条 事業者に対する入居の申し込みがなされ、入居基準等による審査を経て事
業者の承諾がなされた後、契約当事者間において入居契約が締結されます。本契約
締結後、入居者は、事業者に対し表題部に定める支払日までに費用を支払うものと
します。
2.事業者は、入居者との本契約締結に際し、契約内容を入居者が十分に理解した
うえで契約を締結できるように十分な時間的余裕をもつて説明を行い、説明を
行つた者の署名および説明を受けた旨の入居者の確認を文書で取り交わし、そ
れぞれ捺印してこれを保管する事とします。
(費用計算起算日の変更)
第41条 事業者又は入居者が表題部記載の各種の起算日の変更を希望する場合は、
その旨を直ちに相手方に書面によって通知するものとし、協議を行うものとし
ます。
(その他)
第42条 本契約の定めのない事項については、入居者および事業者が協議の上、信
義に従い誠実に処理するものとします。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
表題部記載当事者間において、以下の条項に基づく(以下「本契約」と言う)を締結し
ます。この証として、本契約書2通を作成し、記名捺印の上、各自その1通を保有します。
＜契約の開始年月日＞
契約締結日 平成 ◯◯年 ◯ 月 ◯◯日
入居予定日 平成 ◯◯年 ◯ 月 ◯◯ 日
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
＜契約当事者の表示＞
（利用入居者名）
氏名
（男・女） 生年月日
（目的施設設置事業者名）
法人名
住所
代表者
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
＜入居者代行人＞
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名 印
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
＜上記以外の関係者の表示＞
（身元引受人）
住所 〒
電話
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名 印
入居者との続柄
（返還金受取人）
住所 〒
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名 印
入居者との続柄
受取口座＞金融機関名 ◯◯◯銀行 支店
預金種別 普通・当座
口座番号
名義人
（契約立会人等の第三者）
住所 〒
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名 印
入居者との続柄
※該当者がある場合は署名を求める。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
説明者
氏名 印
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
<別紙>
「◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯」では、ご利用の皆さま方が安心できる医療・介護を
受けていだけるよう、「ご利用の皆さまの個人情報保護」の取り扱いに関して
も、安全に、また信頼のおける管理が重要であると考えております。そのため
個人情報保護の取り扱いに関して、次のように宣言し、確実な履行に努めます。
1.個人情報収集の目的について
ご利用の皆さまが安心してサービスを受けていただくために、医療・介護にか
かわる範囲で個人情報を収集します。
2.個人情報の利用及び提供について
ご利用者の皆さまの個人情報は、以下の場合を除き、使用いたしません。
・ ご本人またはご家族さまの同意を得た場合
・ 医療・介護施設への情報提供
・ 介護サービス事業所への情報提供
・施設利用料請求業務
・ 当法人の管理運営業務
・ 医療・介護の質の向上を目的とした症例研究
・ 法令等により情報提供を要求された場合
3.個人情報管理について
ご利用の皆さまの個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざん及び漏えい
を防止する情報管理体制の整備に努めます。
4.お問い合わせについて
ご利用者の皆さまの個人情報保護に関してのご質問等は、担当者がお受けいた
します。
5.法令・規範の順守と改善・推進について
個人情報の保護に関する法令及び行政機関等が定めた個人情報保護に関する条
条例・規範・ガイドラインを遵守するとともに、個人情報の取り扱いに関する
内部規定を定期的に見直し、職員の教育・研修を徹底し推進していきます。
以上のことについて了解・同意しました。
平成◯◯年 ◯月 ◯◯ 日
入居者名 印
身元引受人 印
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
２．ケアマネジャーの仕事がよく分かる居宅介護支援事業契約書（例）：介護事業者との契約書、事例紹介－2（2015/4/18）
先に、サービス付き高齢者住宅（サ高住）事業会社との入居契約書の例を紹介しました。
要介護者（及び要支援者）は、
自身の状態に応じて、介護保険を利用してどんな介護サービスを受ければ良いか、
ケアマネジャー（介護支援専門員）の方に相談して、計画を立ててもらい、
その利用や変更などの運営や管理を支援してもらう必要があります。
もちろん
必要があれば、介護保険が適用されない介護サービスの利用も含みます。
そのためには、ケアマネジャーが所属する居宅介護事業者と
居宅介護支援事業に関する契約を結ぶことになります。
私の場合は
義母が、自宅ではなく、介護施設に入居し、そこを居宅として
介護サービスを受けることになりました。
その施設は、居宅介護支援事業と訪問介護事業を行う事業所を併設しており
その施設自体が行うサービスを把握・勘案し、外部の通所介護事業者
（通称、デイサービス）の活用などを含め、総合的に計画・管理・支援を
行うことになります。
なお、施設と介護サービス事業を一体化して運営することには
一部非難がありますが、その問題については別の機会に取り上げます。
今回、私が実際に身元引受人として取り交わした契約書を
事例として紹介します。
但し
その内容は、一事例であり
事業所や契約内容により、異なる場合があることをご少々ください。
多くの場合、介護を受けるご本人でなくご家族の方などが代理者として、
こうした契約業務などを進めることになるのではないでしょうか。
この契約書例から
ケアマネジャーの仕事がどういうものかが理解できると思います。
少しでも参考になれば幸いです。
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契約書
（居宅介護支援事業）
利用者：◇◇◇◇
事業者：◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
◇◇◇◇様（以下、「利用者」といいます）と◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯の営む
◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯居宅介護支援事業所(以下、「事業者」といいます）は、
事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
第1条(契約の目的)
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがつて、居宅
サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供
事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第2条（契約期間）
1. この契約期間は、平成◯◯年 ◯月 ◯◯ 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日
までとします。
2. 契約満了日までに、利用者から事業者に対して、文章による契約終了の申し出がない
場合、契約は自動更新されるものとします。
第3条(介護支援専門員)
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命
し、その選定または交代を行つた場合は、利用者にその名前を文書で通知します。また、
利用者又はその家族の希望を踏まえつつ、公正中立にケアマネジメントを行います。
第4条(居宅サービス計画作成の支援)
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成
を支援します。
① 利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題
を把握します。
② 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情
報を適正に利用者およびその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
③ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛
り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④ 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象
となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者およびその
家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
⑤ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第5条(経過観察・再評価）
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ
ます。
① 利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
② 居宅サービス計画の目標に沿つてサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者
等との連絡調整を行います。
③ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計
画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第6条(施設入所への支援)
事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険
施設の紹介その他の支援をします。
第7条(居宅サービス計画の変更)
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変
更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもつて居宅サービス計画を変更
します。
第8条(給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健
康保険団体連合会に提出します。
第9条(要介護認定等の申請に係る援助)
1. 事業者は、利用者が要介護認定等の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請
を円滑に行えるよう利用者を援助します。
2 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わつて行いま
す。
第10条(サービスの提供の記録）
1. 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契
約終了後5年間保管します。
2. 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第1項のサー
ビス実施記録を閲覧できます。
3. 利用者は、当該利用者に関する第1項のサービス実施記録の複写物の交付を受けるこ
とができます。
4. 第12条1項から3項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、
利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関
する書面を作成し、利用者に交付します。
第11条(料金）
(ア) 介護支援専門員取扱件数◯◯件未満の場合
要介護１・２ ◯◯◯◯◯ 円 要介護３・４・５ ◯◯◯◯◯ 円
(イ) 介護支援専門員取扱件数◯◯件以上△△件未満の場合
要介護１・２ ◯◯◯◯ 円 要介護３・４・５ ◯◯◯◯ 円
(ウ) 介護支援専門員取扱件数△△件以上場合
要介護１・２ ◯◯◯◯ 円 要介護３・４・５ ◯◯◯◯ 円
第12条(契約の終了)
1. 利用者は、事業者に対して、◯日間以上の予告期間をもつて、文書で通知をすること
により、いつでもこの契約を解約することができます。
2. 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、△ヶ月間の予告期間をお
いて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。
この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に
提供します。
3. 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継
続し難いほどの背任行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を
解約することができます。
4. 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合
② 利用者の要介護認定区分が、非該当(自立)又は要支援と認定された場合
③ 利用者が死亡した場合
※②は、施設によって規定しない場合があります。
第13条(個人情報の保護)
1. 事業者は利用者個人の情報について「個人情報の保護に関する法律」および厚生労働
省が策定した「医療。介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイ
ドライン」を尊守し適切な取り扱いに努めます。
2. 事業者が得た利用者の個人晴報については、居宅サービス計画書の作成や計画に位置
付けた指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供責任者との連携調整以
外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については必要に応じて
利用者および家族またはその代理人の了承を得るものとします。
第14条（保持)
1. 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り
得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第二者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様です。
2. 事業者は、利用者の有する問題や解決すべき課題等についてのサービス担当者会議に
おいて、情報を共有するために個人情報をサービス担当者会議で用いることを、本契約
をもって同意したとみなします。
第15条（賠償責任)
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の
生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第16条(身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者家族から提
示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第17条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦晴等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護
支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、
苦情等に対し、迅速に対応します。
第18条（善管注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管
理者の注意をもってその業務を遂行します。
第19条(本契約に定めない事項)
1. 利用者と事業者は、信義誠実をもつて本契約を履行するものとします。
2. 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊
重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第20条（裁判管轄)
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管
轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証するため、本書2通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、1通ずつ
保有するものします。
契約締結日 平成 年 月 日
説明年月日 平成 年 月 日
【利用者】
住 所
氏 名 印
(代理人)
住 所
氏 名 印
(署名代行理由）
【事業所】
所在地
事業所名
(事業所番号第 号 ◯◯県）
【担当居宅介護支援専門員】
氏 名 印
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個人情報使用同意書
私(利用者)、及びその家族の個人情報については、以下に記載するとおり
必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
1. 使用する目的
(1)居宅サービス計画に沿つて円滑にサービスを提供するために実施される
サービス担当者会議及び介護支援専門員との連絡調整等において必要な場合
(2)情報の提供
2. 使用する事業者の範囲
利用者が提供を受けるすべてのサービス事業者
3. 使用する期間
契約で定める期間
4. 条件
(1) 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に
漏れることのないよう細心の注意を払うこと
(2) 個人情報を使用した会議においては、出席者、議事内容等を記録して
おくこと
居宅介護支援事業所名 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯
平成 年 月 日
＜利用者＞
住 所
氏 名 印
利用者は、身体の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認のうえ、
私が利用者に代わって、その署名を代筆しました。
＜署名代筆者＞
住 所
氏 名 印
３．ホームヘルパーの仕事が分かる訪問介護契約書（例）：介護事業者との契約書、事例紹介－３（2015/4/20）
義母のサービス付き高齢者住宅への入居時に
実際に取り交わした種々の契約書を
事例として紹介してきています。
◆初めに、施設との以下の入居契約
→ サービス付高齢者住宅 入居契約書（例）：各種介護事業者との契約書、事例紹介－１
◆次に、施設が一体化してサービスを提供している居宅支援事業所
との以下の「居宅支援事業契約」
→ ケアマネジャーの仕事がよく分かる居宅介護支援事業契約書（例）：介護事業者との契約書、事例紹介－2
と続き
今回は、その事業所が同時に提供する訪問介護（ホームヘルプ）を
受けるための契約です。
ホームヘルパーとはどういう人、どういう仕事を担当する人で
ケアマネジャーとどういう関係かもこの契約で分かります。
事業所によって、内容が異なる場合も当然ありますので
参考としてご覧ください。
なお、上記の各契約書とも、＜重要事項説明書＞とセットでの
契約となっていますが、まず契約書の方を順次紹介しています。
重要事項説明書も別途紹介いたします。
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契約書
（訪問介護）
利用者：
事業者：
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訪間介護契約書
◇◇◇◇ 様 (以下、「利用者」といいます)と ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯
訪間介護事業所(以下、「事業者」といいます)は、事業者が利用者に対して
行う訪間介護について、次のとおり契約します。
第1条(契約の目的)
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従つて、利用者が可能な限り
その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができ
るよう訪間介護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料
金を支払います。
第2条(契約期間)
1. この契約の契約期間は契約締結日から利用者の要介護認定又は要支援認定の
有効期間満了日までとします。
2. 契約満了の2日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了
の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第3条(訪間介護計画の作成)
事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえ、「居宅サービス計画」
に沿つて「訪間介護計画」を作成します。
事業者はこの「訪間介護計画」の内容を利用者及びその家族に説明します。
第4条(訪間介護の提供内容)
1. 利用者が提供を受ける訪問介護の内容は重要事項説明書に定めたとおりです。
事業者は、重要事項説明書に定めた内容について、利用者及びその家族に説
明します。
2. 事業者は、サービス従業者を利用者の居宅に派遣し、訪間介護計画に沿つて
重要事項説明書に定めた内容の訪間介護を提供します。
3. 第2項のサービス従業者は、介護福祉士又は介護員養成研修基礎課程及び
1～3級課程を修了した者です。
4. 訪間介護計画が利用者との合意をもって変更され、事業者が提供するサービ
スの内容又は介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了承を得て新
たな内容の重要事項説明書を作成し、それをもって訪問介護の内容とします。
第5条(サービス提供記録)
1. 事業者は、訪間介護の実施ごとに、サービスの内容等をこの契約書と同時に
交付する書式の記録票に記入し、サービスの終了時に利用者の確認を受けるこ
ととします。利用者の確認を受けた後、その控えを利用者に交付しますも
2.事業者は、サービス提供記録をつけることとし、この契約の終了後5年間保
管します。
3.利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第2
項のサービス実施記録を閲覧できます。
4.利用者は、当該利用者に関する第2項のサービス実施記録の複写物の交付を
受けることができます。
第6条(料金)
1. 利用者は、サービスの対価として重要事項説明書に定める利用単位毎の料金
をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
2. 事業者は、月毎の利用料明細書を利用者に送付します。
3. 利用者は、当月の料金の合計額を翌月までに事業者と合意した方法で支払い
ます。
4. 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を
発行します。
5. 利用者は、居宅においてサービス従業者がサービスを実施のために使用する
水道、ガス、電気、電話の費用を負担します。
第7条(サービスの中止)
1. 利用者は、事業者に対して、サービス提供日の前日午後5時30分
までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止する
ことができます。
2. 利用者がサービス提供日の前日午後5時30分までに通知することなくサービ
スの中止を申し出た場合は、事業者は、利用者に対して重要事項説明書に定
める計算方法により、料金の全部又は一部を請求することができます。この場
合の料金は第6条に定める他の料金の支払いと合わせて請求します。
第8条(料金の変更)
1. 事業者は、利用者に対して、◯ヶ月前までに文書で通知することにより、利用
単位ごとの料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
2. 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく重要事項説明書を
作成し、お互いに取り交わします。
3. 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知すること
により、この契約を解約することができます。
第9条(契約の終了)
1. 利用者は事業者に対して、◯日間の予告期間を置いて文書で通知をすることに
より、この契約を解約することができます。
ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間
が◯週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
2. 事業者は利用者に対して、◯ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通
知することにより、この契約を解約することができます。
3. 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの
契約を解約することができます。
① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
② 事業者が守秘義務に反した場合
③ 事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行つた場合
④ 事業者が破産した場合
4. 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの
契約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払が3ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告
したにもかかゎらずlo日以内に支払われない場合
② 利用者又はその家族が事業者やサービス従業者に対して本契約を継続し難い
ほどの背信行為を行った場合
5. 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合
② 利用者の要介護状態区分等が、非該当(自立)と認定された場合
③ 利用者が死亡した場合
第10条(秘密保持)
1. 事業者及び従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族
に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終
了後も同様です。
2. 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者
会議等において、利用者の個人情報を用いません。
3. 事業者は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス
担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第11条(賠償責任)
事業者は、サービスの提供に伴つて、事業者の責めに帰すべき事由により利用
者の生命・身体口財産に損害を及ばした場合は、利用者に対してその損害を賠
償します。
第12条(緊急時の対応)
事業者は、現に訪間介護の提供を行つているときに利用者の病状の急変が生じ
た場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師又は歯科医師に連絡を取る等
必要な措置を講じます。
第13条(身分証携行義務)
サービス従業者は、常に身分証を携行し、初回訪間時及び利用者又は利用者の
家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第14条(連携)
1. 事業者は、訪問介護の提供にあたり、介護支援専門員及び保健医療サービス
又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
2. 事業者は、この契約書の写しを介護支援専門員に速やかに送付します。
3. 事業者は、この契約の内容が変更された場合又は本契約が終了した場合は、
その内容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員に送付します。
なお、第9条第2項又は4項に基づいて解約通知をする際は、事前に介護支援
専門員に連絡します。
第15条(苦情対応)
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、訪間介護に
関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
第16条(本契約に定めのない事項)
1. 利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
2. この契約に定めのない事項については、介護保険法その他諸法令の定める
ところを遵守し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
第17条(裁判管轄)
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者
の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意し
ます。
上記の契約を証するため、本書2通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、
1通ずつ保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
事業者
<事業者名> ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯
(指定番号 )
<住所>〒
<代表者名> 管理者兼サービス提供責任者
印
<説明者名> 印
日付 平成 年 月 日
利用者様
<住所>
<氏名> 印
(署名代行者様)
<住所>
<氏名> 印
署名代行理由
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契約書別紙
「◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯」では、ご利用の皆さま方が安心できる医療・介護を
受けて頂けるよう、「ご利用の皆さまの個人情報保護」の取り扱いに関しても、
安全に、また信頼のおける管理が重要であると考えております。
そのため、個人情報の取り扱いに関して、次のように宣言し、確実な履行に
努めます。
１．個人情報収集の目的について
ご利用の皆さまが安心してサービスを受けて受けていただくために、医療・
介護にかかわる範囲で個人情報を収集します。
２．個人情報の利用及び提供について
ご利用者の皆さまの個人情報は、以下の場合を除き、使用いたしません。
・ ご本人またはご家族さまの同意を得た場合
・ 医療・介護施設への情報提供
・ 介護サービス事業所への情報提供
・ 施設利用料請求業務
・ 当法人の管理運営業務
・ 医療・介護の質の向上を目的とした症例研究
・ 法令等により情報提供を要求された場合
３．個人情報管理について
ご利用の皆さまの個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざん及び漏洩
を防止する情報管理体制の整備に努めます。
４．お問い合わせについて
ご利用の皆さまの個人情報保護に関してのご質問等は、担当者がお受けいた
します。
５．法令・規範の遵守と改善・推進について
個人情報の保護に関する法令及び行政機関が定めた個人情報保護に関する
条例・規範・ガイドラインを遵守するとともに、個人情報の取り扱いに関す
る内部規定を定期的に見直し、職員の教育・研修を徹底し推進していきます。
以上のことについて了解・同意しました。
平成 年 月 日
入居者名 印
身元引受人 印
利用者様との関係
ll
４．デイサービスが分かる通所介護契約書（例）：介護事業者との契約書、事例紹介－４（2015/4/23）
義母のサービス付き高齢者住宅（サ高住）への入居時に
種々の介護事業者と交わした契約書を事例紹介して来ています。
今回は
入居施設から出かけて外部のデイサービス事業所を訪問して
（通所して）受ける介護サービスに関する契約書です。
いわゆる「デイサービス」をしてもらう事業者との契約です。
通所介護サービスだけでなく介護予防通所介護サービスと、
＜予防＞という事項が入っていることも知っておきたいと思います。
また
＜介護保険給付対象サービス＞と
＜介護保険給付対象外のサービス＞と2種類のサービスを提供する
ことがあることを記していることも
確認できます。
今回取り交わした事業所が用意した契約書では
＜目次＞が以下のように表紙に付いていました。
これは、分かりやすくて良いですね。
画像で貼付しました。
但し、これも一つの事例であることをご理解ください。
また、当然具体的に受ける介護サービス内容は
条項にあるように、
「通所介護計画」として作成された内容に従って受けることに
なります。
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「指定介護予防通所介護・指定通所介護（デイサービス）」利用契約書
◇◇◇◇ （以下、「契約者」という。）と ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯（以下、「
事業者」という。）は、契約者が△△△△△△△△△△△△（以下、「事業所」という。）
において、事業者から提供される介護予防通所介護サービスまたは通所介護サービスを
受け、契約者がそれに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約(以下「本
契約」という。)を締結します。
第１章 総則
第1条(契約の目的)
1. 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り
自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対
し、第4条及び第5条に定める介護予防通所介護サービスまたは通所介護サービスを
提供します。
2. 事業者が契約者に対して実施する介護予防通所介護サービスまたは通所介護サービス
は、介護予防通所介護計画または通所介護計画及び重要事項説明書に定めるとおりと
します。
第2条(契約期間)
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までと
します。
但し、契約期間満了の2日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない
場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第3条(介護予防通所介護計画または通所介護計画の決定・変更)
1. 事業者は、契約者に係る介護予防サービス計画または居宅サービス計画(ケアプラン)
が作成されている場合には、それに沿つて契約者の、介護予防通所介護計画または通
所介護計画を作成するものとします。
2. 事業者は、契約者に係る介護予防サービス計画または居宅サービス計画が作成されて
いない場合でも、介護予防通所介護計画または通所介護計画の作成を行います。その
場合に、事業者は、契約者に対して、介護予防支援事業者または居宅介護支援事業者
を紹介する等介護予防サービス計画または居宅サービス計画作成のために必要な支援
を行うものとします。
3. 事業者は、介護予防通所介護計画または通所介護計画について、契約者及びその家族
等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
4. 事業者は、契約者に係る介護予防サービス計画または居宅サービス計画が変更された
場合、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、介護予防通所介護計画または
通所介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、介護予防通所
介護計画または通所介護計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及び
その家族等と協議して、介護予防通所介護計画または通所介護計画を変更するものと
します。
5事業者は、介護予防通所介護計画または通所介護計画を変更した場合には、契約者に
対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第4条(介護保険給付対象サービス)
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業所において、契約者に対して、日
常生活上の世話及び機能訓練を提供するものとします。
第5条(介護保険給付対象外のサービス)
1. 事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える介護予防通所
介護サービスまたは通所介護サービスを提供するものとします。
2. 前項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
3. 事業者は第1項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族
等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第２章 サービスの利用と料金の支払い
第6条(サービス利用料金の支払い)
1. 事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、厚生労
働省が定める介護報酬上の金額の支払いを受けます。
2. 契約者は要支援度または要介護度に応じて第4条に定めるサービスを受け、厚生労働
省が定める介護報酬上の金額の自己負担分(通常1割分)を事業者に支払うものとし
ます。
但し、契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合及び介護予防サービス計画また
は居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払
うものとします。(要介護認定後又は介護予防サービス計画または居宅サービス計画
作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます(償還払い)。)
3. 第5条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定めるサービス利
用料金を事業者に支払うものとします。
4. 契約者は、前3項に定めるサービス利用料金をサービスの利用終了時に、支払うもの
とします。
第7条(利用日の中止口変更・追加)
1. 契約者は、利用期日前において、介護予防通所介護サービスまたは通所介護サービス
の利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。
この場合には、契約者はサービス実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
契約者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の
取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し契約者の体調不良等正当な
事由がある場合は、この限りではありません。
事業者は、第1項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、
事業所が満員で契約者の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能
日を契約者に提示して協議するものとします。
第8条(利用料金の変更)
第6条第1項及び第2項に定めるサービス利用料金について、介護報酬上の金額の変
更があつた場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとし
ます。
第３章 事業者の義務
第9条(事業者及びサービス従事者の義務)
1. 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたつて、契約者の生命、身体、財
産の安全・確保に配慮するものとします。
2. 事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、契約者の家族もしくは主
治医等と連携し、契約者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。
3. 事業者は、契約者に対する介護予防通所介護サービスまたは通所介護サービスの提供
について記録を作成し、それを5年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応
じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。
4. 事業者は、サービス提供時において、契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な
場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。
第10条(守秘義務等)
1. 事業者及びサービス従事者又は従業員は、介護予防通所介護サービスまたは通所介護
サービスを提供する上で知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由
なく第二者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
2. 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関
する心身等の情報を提供できるものとします。
3. 前2項にかかわらず、契約者に係る他の介護予防支援事業者または居宅介護支援事業
者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前
の同意を文書により得た上で、契約者又は契約者の家族等の個人情報を用いることが
できるものとします。
第４章 契約者の義務
第11条(契約者の施設利用上の注意義務等)
1. 契約者は、事業所の施設、設備、敷地をその本来の用途に従つて、利用するものとし
ます。
2. 契約者は、事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚
損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を
お支払いいただく場合があります。
3. 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と
事業者との協議により、施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第５章 損害賠償(事業者の義務違反)
第12条(損害賠償責任)
1. 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により
契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第10条に定める守秘義務に
違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を
掛酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。
2. 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第13条(損害賠償がなされない場合)
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわ
け以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれ
を告げず、又は不実の告知を行つたことにもつぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、サービスの実施にあたつて必要な事項に関する聴取・確認に対して故
意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもつぱら起因して損害が発生
した場合
三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由に
もつぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行つた行為に
もつぱら起因して損害が発生した場合
第14条(事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能)
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざ
る事由によリサービスの実施ができなくなつた場合には、契約者に対して既に実施し
たサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないも
のとします。
第６章 契約の終了
第15条(契約の終了事由、契約終了に伴う援助)
1. 契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い
事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立と判定された場合
三 事業者が破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になつた場合
工 事業所が介護保険の指定を取り消された場合
六 第16条から第18条に基づき本契約が解約又は解除された場合
2. 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の
状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第16条(契約者からの中途解約)
1. 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、
契約者は契約終了を希望する日の2日前までに事業者に通知するものとします。
2. 契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
一 契約者が入院した場合
二 契約者に係る介護予防サービス計画または居宅サービス計画(ケアプラン)が変
更された場合
第17条(契約者からの契約解除)
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行つた場合
には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護予防通所介
護サービスまたは通所介護サービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従事者が第10条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物。信用
等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認
められる場合
四 他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れ
がある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
第18条(事業者からの契約解除)
事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができま
す。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意に
これを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事
情を生じさせた場合
二 契約者による、第6条第1項から第3項に定めるサービス利用料金の支払いが
3か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない
場合
三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利
用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことな
どによつて、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
第19条(精算)
第15条第1項第二号から第六号により本契約が終了した場合において、契約者が、す
でに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第11条第2項(原状回復の義
務)その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日か
ら1週間以内に精算するものとします。
第７章 その他
第20条(苦情処理)
事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付け
る窓口を設置して適切に対応するものとします。
第21条(協議事項)
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法
その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもつて協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書2通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ
1通を保有するものとします。
平成 年 月 日
事業者
住所
事業者名
代表者名 印
事業所
住所
名称
契約者
住所
氏名
(代理人)
住所
氏名 印
関係
署名代筆者
住所
氏名 印
関係
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ところで
義母は、契約に基づくデイサービスを受ける前に
体験通所サービスを受けに行ったのですが
しっかりリハビリを行ってくれた病院の退院後であったこともあり
そこでは、簡単なマッサージしか受けなかったこと
時間を随分待たされたことなどで、もう行きたくないとケアマネジャーに
言ったとのこと。
そして
契約に従っての１日目、デイサービスの迎えの車が来ても
頑として受け入れず、断ってしまったと、ケアマネアジャーから
報告と相談がありました。
結局
先に入院していた病院の理学療法士に施設に来てやってもらえる
サービスもあるとのことで、可能かどうか確認してもらうことに。
上の契約を結んだ事業所との契約は、解消することになってしま
いました。
義母のわがままといえばわがままですが
意志がはっきりしているので、本人にとってプラスにならないと
判断すれば、やむを得ないことであったかと思っています。
５．介護予防福祉用具貸与サービス契約書および重要事項説明書（例）：介護事業者との契約書、事例紹介－５（2015/4/27）
義母が＜要介護１＞の認定を受け、
サービス付き高齢者住宅に入居することになり
その際に、関連するそれぞれの種々の事業者と契約を取り交わしました。
今回は
ベッドとベッド補助具、歩行器など、福祉用具のレンタルサービスを受ける
事業者と取り交わした「介護予防福祉用具貸与サービス契約書」と
その時に同時に説明を受けた「重要事項説明書」の例を紹介します。
こちらも、例ですので、事業者ごとに書式や文面に違いはあると思います。
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指定福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与サービス
契約書
◇◇◇◇ 様(以下、「お客様」とします)と、◯◯◯◯◯◯◯◯（以下、「事業者」とします）は、
事業者がお客様に対して行う福祉用具貸与サービスについて、次のとおり契約を締結します。
第1条(契約期間)
1. 契約期間は、平成 年 月 日から、お客様の要介護認定またIま要支援認定(以下、「要
介護認定等」とします)の有効期間の満了日(平成 年 月 日)までとします。
2. 契約の満了日の7日前までに、お客様から◯◯◯◯◯◯◯◯に対して、契約終了の申し出がない
場合は契約は自動更新されるものとし、その後も同様とします。
第2条(契約終了)
1. 次のいずれかの事由に該当する場合、契約は終了します。
①第1条第2項の規定により、お客様から契約終了の意思表示がなされた時
②第3条第1項の規定により、お客様から契約解除の意思表示がなされた時
③第3条第2項の規定により、お客様から契約解除の意思表示がなされた時
④第4条第1項の規定により、事業者から契約解除の意思表示がなされた時
⑤第4条第2項の規定により、事業者から契約解除の意思表示がなされた時 ′
⑥第4条第3項の規定により、事業者から契約解除の意思表示がなされた時
⑦第4条第4項の規定により、事業者から契約解除の意思表示がなされた時
2. 次のいずれかの事由に該当する場合、契約は自動的に終了します。
①お客様の要介護認定区分が自立と判定された場合
②お客様が死亡した場合
3. 本条第1項および第2項の場合においても、お客様は既に実施した福祉用具貸与サービスについ
ては、所定のサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
第3条(お客様の解除権)
1. お客様は、契約に定める福祉用具貸与サービスが不要になった場合には、契約の有効期間中で
あっても契約を解除することができます。この場合は、契約の解約希望日の7日前までに、事業者
に通知するものとします。
2. お客様は、事業者が以下の事由に該当する場合、ただちに契約を解除することができます。
①不法行為を行つた場合
②第9条の守秘義務に違反した場合
③正当な理由がなくサービスの提供を拒否した場
④破産した場合
⑤前記各号の他、契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
第4条(契約の解除権)
事業者は、次の場合、お客様又はそのご家族等の介護者に説明を行うことにより、契約を解除する
ことができます。
1. やむを得ない事情があり、お客様に対して契約解約日の1ケ月前までに理由を記した文書を交付
した場合。
2. お客様によるサービス利用料金の支払が2ヶ月以上滞納し、１ヶ月以上の期間を定めた催告にも
かかわらずこれが支払われない場合。
3. お客様又はその家族等の介護者が、事業者のサービス従業者の生命・身体・精神・財産などを
傷つけるなど、その人権を侵害した事により、契約を継続し難い事情が認められる場合。
4. お客様又はそのご家族等の介護者と、事業者との信頼関係に支障をきたし、その回復が困難で
あり、適切なサービスの提供を継続できないと判断できる場合。
第5条(利用料金)
1. お客様は、事業者に対して、「福祉用具賃与サービス重要事項説明書」に定める所定の料金体系
に基づいて計算されたサービス利用料金を支払うものとします。
2. 契約に基づく福祉用具賃与サービスの利用について、公的介護保険の適用がある場合には、前項
のサービス利用料金から、保険給付額を差し引いた利用者負担金を支払うものとします。
3. サービス利用料金は、利用実績に基づいて１ヶ月ごとに計算し、お客様はこれを事業者が指定す
る方法により支払うものとします。
4. 事業者の料金体系が変更になる場合、事業者は、１ヶ月前までに書面で通知するものとします。
第6条(福祉用具賃与サービス計画)
1. 事業者は、居宅サービス計画に基づいて提供する福祉用具貸与サービス計画及びその利用料金が
記載された「福祉用具貸与サービスご利用確認書」をお客様に交付する事により、その内容につい
てお客様に確認するものとします。
2. 居宅サービス計画の変更に伴い福祉用具貸与サービス計画が変更になる場合、事業者は、新たに
「福祉用具貸与サービスご利用確認書」をお客様に交付し、その内容について確認するものとします。
3. 福祉用具貸与サービス計画の変更が軽微で一過性のものであるときは、お客様に承諾をいただい
た上で、「福祉用具貸与サービスご利用確認書」の交付をしない場合があります。
4. 福祉用具貸与サービス計画の内容を変更すべきであると認められた場合、事業者は、ご利用者又は
その家族等の介護者に確認をいただいた上で、居宅介護支援事業者に対して居宅サービス計画の変更
を要請するものとします。
第7条(お客様の医療機関等への入院又は介護保健施設等への入所)
お客様が、医療機関等へ入院又は介護保健施設へ入所された場合、事業者は入院又は入所期間等に
よっては貸与している福祉用具を搬出することがあります。
第8条(サービス提供の記録)
1. 事業者は、指定福祉用具貸与サービスの提供に関する記録をつけることとし、これをこの契約の
終了後3年間保管します。
2. お客様は、事業者の営業時間内にその事業所にて、お客様に関する第1項のサービス実施記録を
開覧できるとともに、その複写物の交付を受けることができます。
第9条(守秘義務)
1. 事業者及びサービス従業者は、福祉用具賃与サービスを提供する上で知り得たお客様及びその
ご家族等に関する事項を、正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は契約終了後も
同様です。
2. 事業者は、お客様の介護上その必要があり、お客様に係る居宅介護支援事業者との連携を図る
など、正当な理由によりお客様又はそのご家族等の個人情報を用いる場合には、予め書面により
同意を得るものとします。
第10条(天災等不可抗力)
1. 契約の有効期間中、天災その他事業者の責に帰すべからぎる事由により福祉用具貸与サービスの
実施ができなくなつた場合には、事業者はお客様に対して福祉用具貸与サービスを提供すべき義務
を負いません。
2. 前項の場合においても、お客様は既に実施した福祉用具貸与サービスについては、所定のサービス
利用料金を事業者に支払うものとします。
第11条(その他留意事項)
1. お客様及びそのご家族等の介護者は、契約で定められた以外の業務をサービス従業者に依頼する
ことはできません。
2. 福祉用具貸与サービスの実施に関する指示・命令は、全て事業者が行います。但し、事業者は
福祉用具貸与サービスの実施にあたつて、お客様及びそのご家族等の介護者の事情及び意向に十分
配慮するものとします。
第12条(賠償責任)
1. 事業者は、福祉用具貸与サービスの提供に伴つて、事業者の責めに帰すべき事由によりお客様
又はそのご家族等の介護者の生命・身体・財産及び名誉に損害を及ばした場合には、その損害を
賠償します。
2. お客様及びそのご家族等の介護者は、お客様及びそのご家族等の介護者の責めに帰すべき事由
により、事業者のサービス従業者の生命・身体・財産及び名誉に損害を及ばした場合は、その損害
賠償を請求される場合があります。
第13条(福祉用具の破損等)
事業者は、お客様及びそのご家族等の介護者の故意又は過失により、貨与されている福祉用具が
破損した場合、お客様に対しその修理又は弁償額に相当する実費を請求するものとします。
第14条(協議事項)
契約に疑義が生じた場合、又は契約に定められていない事項が生じた場合には、お客様又はその
ご家族等の介護者及び事業者は誡意をもって協議の上、その解決に努めるものとします。
第15条(第三者機関の仲介)
お客様又はそのご家族等の介護者及び事業者双方の協議によっても、解決が困難な事態が生じた場
合には、お客様又はそのご家族等の介護者及び事業者は、行政等の第三者機関を仲介させ、誠意を
もってその解決に努めるものとします。
契約を証するため、本書を2通作成し、事業者・お客様(又はその代理人)は、記名捺印の上
各1通を保管するものとします。
なお、お客様(又はその代理人)は、契約の締結にあたつて、事業者から福祉用具貸与サービスに関
する「重要事項説明書」の説明を受けました。
平成 年 月 日
＜サービス事業者＞
所在地
事業所の名称
代表者名 印
＜利用者＞
住 所
氏 名 印
電話番号
＜代理人＞
住 所
氏 名 印
電話番号
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福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与サービス
重要事項説明書
１．福祉用具貸与サービス・介護予防福祉用具貸与サービスの目的と運営方針
①サービスの目的
福祉用具及び介護予防福祉用具貸与サービスは、要支援又は要介護状態にあるお客様に対し、
介護法で定める福祉用具貸与サービス及び介護予防福祉用具貸与サービスを提供する。
②運営方針
お客様がその有する能力に応じて、可能な限りその居宅に於いて自立した生活を営むことが
できるよう、又、お客様のご家族等の介護者の負担軽減を図れるよう支援する。
２．会社概要
事業者名 :
法人所在地 :
代表者氏名 :
電話番号:
３．(介護予防)福祉用具貸与サービスを提供する事業所（以下、「サービ事業所」とします)
＜サービス事業所の概要＞
サービス事業所名：
所在地：
電話番号：
指定事業者番号：
実施サービス：
サービス提供地域：
＜職員体制＞
（従業者の職種） （員数） （勤務の体制）
管理者 人 常勤 名
専門相談員 人 常勤 名、非常勤 名
＜営業日及び営業時間＞
営業時間： 曜日～ 曜日
営業時間： 午前 時 ～ 午後 時 土曜日は午前 時 ～ 午後 時
休業日： 日曜日・祝日・１2月 日～１月 日
４．主となるサービス内容
(1) 貸与できる福祉用具は、介護保険法で定める福祉用具貸与の対象種目に限られます。
＜介護保険法で定める福祉用具貸与対象種目＞
①車いす ②車いす付属品 ③特殊寝台 ④特殊寝台付属品
⑤床ずれ防止用具 ⑥体位変換器 ⑦手すり ⑧スロープ
⑨歩行器 ⑩歩行補助つえ ⑪痴呆性老人徘徊感知器
⑫移動用リフト（つり具の部分を除く）
(2) 福祉用具の選択にあたっては、予め、専門相談員が、お客様の心身の状況・要望、住宅環境
などを考慮し、適切な選択ができるよう福祉用具の説明を致します。
(3) 個々の機種選定にあたっては、専門相談員が、各機種の機能や取り扱いについての安全性に
ついて情報を提供するとともに説明を致します。
(4) 福祉用具の使用にあたっては、専門相談員が最適の状態に用具を調整致します。
<サービスのご利用にあたつて>
サービス実施においてご不審な点がございましたら直ちにサービス事業所迄ご連絡下さい。
1. サービス提供上必要な場合を除き、お客様の現金ｗｐお預かりすることは一切ございません。
2. お客様の預金通帳・キャッシュカード・健康保険証・印鑑・その他有価証券等をお預かりする
ことは一切ございません。
3. お客様の預金通帳・キャッシュカード・健康保険証・印鑑・その他有価証券等が保管されてい
る場所をお聞きすることは一切ございません。
4. お客様及びそのご家族の個人情報の取り扱いには、守秘義務の遵守のもと、細心の注意を払い
ます。
5. 福祉用具の搬入又は搬出日については、お客様による指定により決めさせていただきます。
５．サービス従業者
サービス従業者とは、お客様に福祉用具賃与サービスを提供する事業者の職員であり、主として
専門相談員が該当します。
６．利用料金
①基本料金
事業者が定める個々の福祉用具の１ヶ月あたりの貸与料金を指し、具体的な金額はカタログに
掲載されています。
<カタログ掲載福祉用具の一例>
（種目） （品番） （月額レンタル(貸与)料金）
車椅子 ユーロチェア1840 8,500円(非課税)
※貸与料金は原則として1ケ月単位です。
※月の途中における貸与開始又は貸与終了の場合の基本料金は下表の通りです。
（貸与開始又は貸与終了日） （基本料金）
貸与開始日が1日～15日の場合 １ヶ月分の貸与料金
貸与開始日が16日～月末の場合 半月分の貸与料金
貸与終了日が1日～15日の場合 半月分の貸与料金
貸与終了日が16日～月末の場合 1ケ月分の貸与料金
※貸与の開始と終了が同月内に行われた場合には、1ケ月分の賃与料金となります。
②利用者負担金
介護保険の適用におけるお客様(要支援又は要介護認定を受けている方)は、前ページ上記の
基本料金の1割をお支払いいただきます。
ただし、介護保険の給付の範囲を超えた分に関しましては、全額自己負担となります。
(介護保険の適用にならないお客様は、基本料金と消費税をお支払いいただきます)
③交通費
上記3に記廓されているサービス提供地域にお住いの方は無料です。
それ以外の地域にお住いの方は、サービス従業者が福祉用具の搬入”搬出の際の移動費を負
担していただく事になり、その詳細は下表に記哉している通りです。
（移動手段） （負担していただく交通費）
公共交通機関 実費
車 1キロあたり◯◯円
④福祉用具貸与サービス計画及び利用料金の見積り
居宅サービス計画に基づいて提供する福祉用具貸与サービス計画及び利用料金は、別紙「福
祉用具貸与サービスご利用確認書」に記載の通りです。
なお、「福祉用具貸与サービスご利用確認書」は、居宅サービス計画の変更により福祉用具賃
与サービスの変更があつた場合、新たにお客様に交付しその内容を確認するものとします。
７．お支払い方法
お支払い方法は、集金又は当社指定口座に入金していただきます。
集金の場合は、使用月の25日から翌月の10日頃までにお伺いいたします。振込の場合は、使用
月の25日までに下記口座にご入金下さい。(振込手数料は、お客様負担になります。)
振込先銀行：
口座番号：
振込先名：
お支払については、弊社事業所又は訪問いたしましたサービス従業者までご相談下さい。
８．サービス相談窓口及び苦情受付窓ロ
①＜サ―ビス事業所＞
電話番号：
受付時間：
※苦情受付担当者:サービス事業所の従業者
※苦情解決責任者：サービス事業所の管理責任者
＜苦情相談対応の基本手順＞
①苦情受付 ④苦情解決に向けた対応の実施
②苦情内容の確認 ⑤再発防止又は改善の措置
③苦情解決責任者等への報告 ⑥苦情解決責任者等への最終報告
②＜当事業所への苦情等について＞
担当ケアマネージャー・市町村介護保険相談窓口・都道府県の国民健康保険団体連合会へも申
し出ることが出来ます。
・◯◯県国民健康保険団体連合会介護保険課TEL 又は下記各市町村相談窓口
・◇◇市長寿課 TEL △△町福祉介護課
・省略
９．緊急時及び事故発生時の連絡先
主治医・ご親族等緊急時及び事故発生時の連絡先は、予め担当の福祉用具専門相談員により確
認させて頂きます。サービス提供中にお客様の容態の急変等があつた場合には、当該の連絡先
及び居宅介護支援事業者等へ連絡します。
お客様からの緊急時の連絡は、事業者（TEL ）もしくは担当の福祉用具専門相談員まで
お願い致します。
10. 賠償責任について
①事業者は、居宅サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により、お客様又は
そのご家族の介護者の生命・身体・財産及び名誉に損害を及ばした場合には、その損害を賠償
します。
②お客様又はそのご家族等の介護者は、お客様又はそのご家族等の介護者の責めに帰すべき
事由により、事業者のサービス従業者の生命・身体・財産及び名誉に損害を及ぼした場合は、
その損害賠償を請求される場合あります。
11. 個人情報について
当社では個人情報を業務上必要な範囲において利用します。下記目的以外には利用しません。
①客様に提供する介護サービス(用具手配の為の委託事礫者を含む) ｀
②介護保険請求の為の事務
③関係会社の行う管理運営業務（会計・経理・事故報告・サービスの質の向上）
④他の医療機関・介護機関との連携
⑤ご家族への状況説明
⑥行政機関等、法令に基づく照会・確認
⑦賠償責任保険等に係る専門機関、保険会社への提出、相談
⑧その他公益に資する運営事務（基礎資料の作成、実習への協力、職員研修）
＜個人情報の第三者提供＞
当社は、お客様やご家族の個人情報をその利用目的の範囲に沿って、第三者（医療関係機関、
介護事業者、外部委託事業者）に提供することがあります。第三者に提供する場合は、利用者
やご家族の同意を得るものとします。
また、外部委託事業者に対しては、個人情報を適切に取り扱うよう指導、監督を行います。
(個人情報にづぃての問合せ)
お客様又は第三者がサービス提供記録についての個人情報開示、修正、追加、肖I除、利用停止
などをご要望される場合には、お客様がご本人であること、あるいはご本人の同意を得た上で、
合法的且つ合理的な範囲でご要望に対応させていただきます。
特に、ケァマネージャーヘの月度のサービス提供実績報告や、サービス担当者会議に出席して
合議することは法的に義務付けられておりますので、これらの業務遂行のために必要な個人情
報の利用につきましては、あらかじめご賛同いただけるようお願い申し上げます。
12. 物品の消毒・保管について
当社で扱われる福祉用具の消毒口保管は、以下の業者に委託するものとします。
事業社名：
住所 ：
上記について、お客様(又はその代理人)に説明を行いました。
平成 年 月 日
＜サービス事業者＞
所在地：
事業所の名称：
説明者氏名： 印
サービス契約の締結にあたり、上記のとおり説明を受け同意致します。
＜利用者＞
氏 名： 印
TEL：
＜代理人＞
氏 名： 印
TEL：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
「重要事項説明書」の表記方法は
上の例では、すべて箇条書き風にしていますが、
実際には、多くの項目を表型式で記述しています。
なお、ちなみに
私たちの場合、ベッドは介護保険法適用外で実費でレンタル契約となり
ベッドに付属する補助手すりと歩行器を介護保険法適用の福祉用具として
レンタルする契約を結びました。
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