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利用者視点での介護保険制度評価が欠落した介護政治論:宮本太郎氏『貧困・介護・育児の政治』からー4

 宮本太郎氏著『貧困・介護・育児の政治 ベーシックアセットの福祉国家へ』(2021/4/9刊) を参考に、社会保障政策視点からは当サイトで、ベーシックインカムの観点からは、 http://basicpension.jp でシリーズ化して投稿を進めています。

 ベーシックペンションサイトでは、これまで以下の3回を。
ベーシックアセット提案の宮本太郎氏のベーシックインカム論-1(2021/8/20)
ベーシックアセットとは?:ベーシックアセット提案の宮本太郎氏のベーシックインカム論-2(2021/9/4)
貧困政治とベーシックインカム、ベーシックアセット:ベーシックアセット提案の宮本太郎氏のベーシックインカム論-3 (2021/9/7)

 当サイトでは以下の3回を。
福祉資本主義の3つの政治的対立概念を考える:宮本太郎氏『貧困・介護・育児の政治』序論から(2021/9/3)
増加・拡大する「新しい生活困難層」:宮本太郎氏『貧困・介護・育児の政治』からー2(2021/9/5)
貧困政治での生活保護制度と困窮者自立支援制度の取り扱いに疑問:宮本太郎氏『貧困・介護・育児の政治』からー3(2021/9/7)

 今回は、<第3章 介護政治 その達成と新たな試練>を取り上げます。

第3章 <介護政治 その達成と新たな試練 >から

第3章の構成

1.介護保険制度という刷新
 ・措置制度からの刷新
 ・準市場という新たな舞台
2.分権多元型・市場志向型・家族主義型
 ・新たな対立構図
 ・市場メカニズムの組み込み方
 ・専門家関与と利用者支援
3.制度の現状をどう評価するか
 ・供給主体の営利企業化
 ・法人格だけで判断できない背景
 ・財源の制約と自己負担の増大
 ・市場化のなかのケアマネジメント
 ・生活困窮層増大のなかの市場志向と家族主義
4.介護保険の形成をめぐる政治
 ・介護保険制度の理念形成
 ・政治の流動化と自社さ福祉プロジェクト
 ・市民運動と介護保険法の成立
5.介護保険の実施をめぐる政治
 ・「磁力としての新自由主義」の圧力
 ・介護予防の理念と実際
 ・地域包括ケアシステム
 ・次のステージへ

介護保険制度策定自賛とその陥穽

 介護保険制度が導入される前の高齢者福祉は、措置制度、すなわち、現金給付であれサービス給付であれ、社会保障の給付が行政の職務権限によって行われることである。
(略)
 行政側の解釈では、福祉の措置は受給者の権利に基づくものではなく、あくまでも行政の判断で行われる行政処分であった。


 この措置制度から介護保険制度への転換は、まさに「改革」と呼ぶにふさわしい福祉制度の転換の代表、一つと評価されることは、ある意味妥当と思います。
 しかし、2000年の介護保険制度施行以来、今日に至るまでに多くの問題が噴出し、毎年議論が継続されている現実があります。
 その問題のごく一部は、第3節の<制度の現状をどう評価するか>で示されていますが、非常に物足りず、問題の多い章になってしまっている印象を強くしています。

 介護制度及び介護保険制度に関しては、現在、特養入所中で、来月10月100歳を迎える義母との関係から、6年前からそれなりの体験をしてきており、当事者としての意見・感想を持っており、本章はより関心をもって読みました。



介護保険制度が持つ3つの対立構図と成立プロセス

 措置制度からの転換の意義についてはそれなりに理解できますが、基本的に準市場化すなわち民間事業者への事業開放政策、リベラル派の一表現を借りると、介護サービスの商品化に集約することができるでしょう。
 宮本氏はそれを、介護サービスの準市場化と表現しているわけです。
 これは保育サービスに関しても同様です。
 そしてこれも繰り返しになりますが、本来それは、行政・会社・家族の当初の福祉の三重構造からの転換を意味するものでしたが、従来からの介護は家族の仕事、という側面は、新しい介護保険制度で、果たして払拭できたのかどうか。
 しかし、措置制度からの転換を標榜した介護保険制度は、単純に家族の介護からの開放は組み入れていなかったことは、それ以後の実態や制度改正(改悪)が示しています。

 準市場導入の背景にあるのは、福祉はより分権的で多元的でなければならない。
 人々が元気になるためには、当事者の意向も反映させながら、多様なサービスの、様々な組み合わせが提供される必要があるから。
 このような立場を「分権多元型」の福祉と呼びたい。
 かつて集権的な発想が強かった社会民主主義は、近年は民主主義の高度化のためにも、より分権多元的仕組みを志向するようになっている。


 こう言うのですが、その考え方そのものに上から目線的な姿勢を私は感じています。
 言うならば知識派の独善であると。
 
 介護市場において民間からの事業参入を促進し、競争を促すことで介護サービスの質を高め、一部の介護保険適用サービス以外のサービスについては、価格と質の競争を促す。
 ケアマネジャー制を導入し、利用者が自分の意志でサービスの選択を行う。

 言うのは簡単ですが、介護保険制度の性質上、ほとんどが公定価格であり、介護度の認定基準もある意味厳格に設定されていれば、一定の経営の安定性を維持できますが、サービスレベルと介護職必要人材を高めていくことはそう簡単なことではありません。
 結局同氏も言うように、市場志向性は、むしろ参入のハードルを下げて新規参入を促す作用に働きました。
 しかしそれは、コロナ禍に入る以前から、小規模零細小規模事業者の廃業・倒産件数の増加となって問題が顕在化していました。
 そして、本来、介護保険制度は、介護の社会化を実現し、家族の介護からの開放を実現するものであり得たのですが、以後の制度改革は、むしろ家族介護をより強く求める方向に逆戻りしています。
 また、仕事と介護の両立問題も、一部の大企業レベルを除けば、介護休業関連法制が拡充されながらも、相変わらず多い介護離職で改善が見られない状況です。

 分権多元型・市場志向型・家族主義型。
 これを同氏は準市場化による新たな対立構図としていますが、とりわけ対立するものというわけではなく、渾然一体化している状態というだけではないでしょうか。

介護保険制度の現状評価と欠落する問題認識


 むしろ問題なのは、制度が形成・導入されるまでの経緯、プロセス、当初の理念云々ではなく、導入後の制度の変化、理念の変化、問題自体の多元複合化であり、問題の長期化・固定化にあると考えます。
 一応、宮本氏が認識する、刷新された制度導入後に生起した「新たな試練」とはどういうものか。
 そのポイントを以下に取り上げてみました。


営利事業所数の増加と小規模事業者の経営難、ケアマネジャー職務の硬直化・変質


 2000年介護保険制度施行時には社会福祉法人・医療法人等非営利組織が多数を占めていました。
 それが、居宅サービス事業の中の訪問介護事業では、営利法人は30.3%だったものが2017年には66.2%に。
 通所介護事業は、4.5%が48.5%と大幅に増加しています。
 またケアマネジャーが在籍する居宅介護支援事業所も、営利法人が、社会福祉法人と医療法人の合計数を上回り、2万箇所超に急増。
 自社グループのサービス事業所のプランを優先的に組み込むようになっていることを示しています。
 一種の顧客の囲い込みで、当然そうなることも見通せたはずで、ケアマネジャーの公平性・公正性が機能せず、結果的に利用者にとって不要なサービスや高額なサービスを受けさせられるリスクが生じるなどの問題に繋がっています。

 こうした傾向は当然介護保険制度の主旨から予想されたことです。
 しかし宮本氏は、その傾向が、事業所の大規模化・集中化には至っていないことや従来型の組織形態も創造的な福祉経営に努めていること、小規模ながらも地域密着した事業所の存在等を挙げ、先に示した<分権多元型福祉>も形成されつつあることを示します。
 しかし、小規模事業所は、介護職員の処遇や採用面で苦戦しており、コロナ禍の影響もあって、厳しい経営を余儀なくされ、毎年廃業や倒産に追い込まれている例も減りません。
 すなわち民間企業の営利事業化政策は、理想とする姿が未だ描ききれず、存続はしていても多くの問題を抱えているのです。


税・社会保障一体改革と財源を盾にした給付サービス削減と自己負担の増大

 また、これも制度導入前から人口グラフを見れば分かっていたはずのことですが、給付サービス利用者数の急増、それによる介護給付の膨大な増加、保険料負担者の拡大、保険料の引き上げ、利用者の個人負担分の増額など、制度改悪というべき政治がほぼ毎年行われるに至るわけです。

 そして費用や保険料の負担の増大が継続されることに加えて、家族が介護に縛られる度合いが増しているという日常生活での介護負担の増大も、介護保険制度の改悪とコロナ禍における事業所事業の休業などの制約や廃業等に伴って見られるようになっていることも確認しておきたいと思います。

 いずれにしても、この節の課題が、<制度の現状をどう評価するか>とされているのですが、その内容は、
・供給主体の営利企業化 ・法人格だけで判断できない背景 ・財源の制約と自己負担の増大 ・市場化のなかのケアマネジメント ・生活困窮層増大のなかの市場志向と家族主義
という範囲でとどまっています。
 そして、介護を必要とする本人・家族・世帯とその生活の視点や、介護の現場を預かる介護職の人々との関係での制度問題、介護政治を評価・判断する姿勢が、ここでは見られないことが非常に気になります。
 いうならば、介護保険制度の管理主体である内閣及び厚労省行政と、その制度を実質的に運用・運営する供給主体からの問題認識にほぼとどまっているのです。
 利用者サイドからみた制度、介護給付サービスを直接提供する介護職サイドからみた制度、それぞれの評価と問題点が先にあるべきなのですが。
 
 宮本氏の介護政治とは、介護保険制度の立法化とその改定、立法化された制度の運営と管理を意味する行政業務のみを対象とするのでしょうか。
 本来、その制度を利用する市民・国民と、その制度に従って介護の仕事に従事する介護職員の声・評価と、介護をめぐる生活と仕事などの問題こそ、制度をより望ましいものにしていくために絶対不可欠な課題のはずです。


 

介護政治に不可欠な、利用者視点からの問題と介護現場をめぐる課題:宮本氏介護政治批判


 こうした視点の課題としては、もう日常用語化・時事用語化している、老老介護、認認介護、介護離職、介護殺人、ヤングケアラー、8050問題、仕事と介護の両立などがまず思い浮かびます。
 介護の現場に関しては、介護人材不足、低賃金と労働条件・労働環境問題、高い離職率、高い介護職の有効求人倍率、介護職員に拠る事故・事件、介護家族と介護職員とのトラブルなどもすぐに思いつきます。

 なぜか、本書では、そうした本質的に介護政治の対象であるはずの問題について、ほとんど触れられていないに等しいのです。
 社会民主主義的立場からの本書の執筆であり、従来の社会民主主義的政策を乗り超えるための、また乗り超えることができるとするベーシックアセットを提起することを目的としていたはずです。
 それが、刷新と評価した介護保険制度の誕生までの、いわゆる紆余曲折、与野党間や連立政権下の軋轢・抗争、そこに関係する政府設置の各種会議メンバーとして関与した宮本氏を含む学者・研究者の努力などのレポートの印象を強くしたものになっているのです。


 

宮本氏が向かう「次のステージ」は、ベーシックアセット?


 種々批判的に見てきましたが、宮本氏の介護政治の今後についての総括を、最後に設定された<次のステージへ>と題した項で以下要約します。

 準市場としての介護保険の在り方を決めるポイントは、①サービスの供給主体 ②公的財源の規模と制度への組み込み方 ③利用者支援と専門家の関与 の3点であり、そのいずれでも、市場志向型の傾向が強くなってきている。
 介護保険制度成立以降の政治過程では、介護予防や地域包括ケアシステムなど、分権多元型福祉と通じる考え方が現れてきた。
 しかし、その政策が実現されていく実態としては、介護給付の抑制につながってきた。

 介護政治における制度の現況とこれらの政治過程を振り返ると、経済的自由主義が覇権を握っているという解釈ができないこともない。
 が、第一に、介護の社会化、介護予防、地域包括ケアシステムなどの理念が実現できないでいる、あるいは様々な制約から本来の理念から逸れていることは、新自由主義的な施策が自在に跋扈しているということではない。
(略)
 日本の福祉政治は、政治過程における諸勢力の対抗は、旗幟を鮮明にしないままであることが多く争点が見えにくいが、分権多元型施策がいかなる制約で前途を阻まれたかを具体的にみることで、再びその道を拓いていく多くの手がかりが得られる。

 第二に、制度の現況は、市場志向型の傾向が強くなってはいるもののの、決して経済的自由主義が席巻しているわけでもない。
 (略)
 皮肉なことに財源の制約もあって、決して営利企業が「荒稼ぎ」できるものとはなっておらず、行政も少なくとも現状では、そのようなかたちで市場原理主義が定着することを容認していない。
 結果的に人件費が抑制され、介護労働者の確保が困難になり、営利企業の経営もまた制約されている。

他方営利であっても、地域に密着した創造的な経営で質の高いサービスを提供する事業所も現れている。
ただし、制度の現状では事業者の努力だけではサービスの質を高めることには限界があり、このような状況が続けば、制度の持続可能性は低くなり、制度の外部においてより「純粋」な介護ビジネスが広がっていくこともあり得よう。

 高齢化のさらなる進展のなか、多くの市民はますます介護問題には無関心ではいられなくなっている。
 新たなビジョンを得て市民の参加が広がり、介護保険が準市場としての本来の機能を取り戻すことができるか。
 ベーシックアセットの福祉国家に向かう一つの可能性がここにある。

 いかがでしょうか。
 なにか自信がなく、どこか責任意識も欠け、他人事のような、先行き不透明な見解で終わっている感があります。
 介護が準市場化により、一度は理念とする形が実現したことがあるわけではないでしょうが、本来の機能を取り戻すことが可能かどうか、といいます。
 本当の本来は、準市場化を目指したことが適切ではなかったのかもしれない。
 そういう疑問はないようです。
 また制度の持続性への不安を述べるなら、制度の根本的な改革案を検討すべきと思うのですが、そこへも気が回らないようです。
 結局頼りは、市民の参加とその広がりに期待するかのようですが、それとても、新たなビジョンあってのことで、その新たなビジョンに果たしてベーシックアセットがなり得るか。
 どうもここまでの内容からは、私には期待できません。

 私は、政治を変え、介護政治を根本的に変えることで、社会保障制度、介護保険制度、そして介護行政を変革する道を追究すべきと考えています。
 そしてその基軸とするのが、日本独自のベーシックインカム、ベーシック・ペンション生活基礎年金制度の導入であり、これを起点にして、介護政治・介護行政を変えるのです。

今年10月100歳の義母の介護体験から感じる介護制度


 義母の2014年の骨折・入院手術をきっかけに、要介護1の認定と翌年のサ高住への入所、以降要支援1への変更、要介護1への再認定を経て、2019年の二度目の骨折での要介護4への認定変更、そして昨年5月特養への転所。

 こうした一種の家族介護経験を通して、介護に関する新書などそれなりに読み、入所申し込みから契約他事務手続き、当人・家族とのコミュニケーション、介護施設の方々とのコミュニケーション、遡ると、手術入院先の急性期病院から、リハビリのための回復期病院への転院時に利用した地域包括支援センター(地域包括ケア)の経験などを重ねてきています。

 この中の特養への転所に絡む経験については、以下の記事があり、その中で種々介護制度について触れていますので、関心をお持ち頂けましたらご覧ください。


98歳の義母が、サ高住から特養に移りました(2020/5/2)
要介護1から要介護4への区分変更で5年間生活のサ高住退所へ:98歳義母介護体験記・第2フェーズ-1 (2020/7/6)
特養入所決定後のサ高住生活状況と退所まで:98歳義母介護体験記・第2フェーズ-2 (2020/7/7)
5年間のサ高住生活総括:98歳義母介護体験記・第2フェーズ-3 (2020/7/8)
特養入所決定から入所まで:98歳義母介護体験記・第2フェーズ-4 (2020/79)
コロナ禍における特養入所生活3カ月の状況:98歳義母介護体験記・第2フェーズ-5 (2020/7/10)
特養・サ高住必要費用比較:98歳義母介護体験記・第2フェーズ-6 (2020/7/11)
サ高住・特養利用体験から考える介護システム:98歳義母介護体験記・第2フェーズ-7(2020/7/12)



 これらのある意味多面的な経験と自分なりの考察をもとに、介護行政と介護政治に関して、当サイト等で相当数の記事を書いてきています。

(参考例)
自立・人権・尊厳、労働生産性:介護行政システム改革の視点-1 (2020/5/12)
介護士不足、介護離職、重い家族負担、中小介護事業倒産:介護行政システム改革の視点-2 (2020/5/14)
介護の本質を冷静に考え、世代継承可能な制度改革へ:介護行政システム改革の視点-3 (2020/5/27)


 本稿もその延長線上にあるわけですが、その全体のまとめという位置付けでは、2050年に向けての社会政策長期ビジョンと長期計画をまとめた以下の記事がありますので、チェック頂ければと思います。
社会政策 2050年長期ビジョン及び短中長期重点戦略課題(2021/8/3)

(参考):「社会政策 長期ビジョン及び短中長期重点戦略課題」5.高齢化社会政策・介護政策

5-1 高齢者年金制度
1)ベーシック・ペンション導入に伴う高齢者年金制度改革:国民年金制度廃止、生活基礎年金支給、厚生年金制度改正
2)厚生年金保険制度の賦課方式から積立方式への転換
3)全給与所得者の厚生年金保険加入制度化
4)遺族年金制度改定(2031年~)
5-2 健康保険制度・介護保険制度改革、介護行政改革
1)後期高齢者医療保険・介護保険制度統合による高齢者医療介護制度改革
2)介護保険制度改正
3)老人施設事業運営改革
4)全給与職者の健康保険加入制へ
5-3 高齢者生活、高齢者就労支援政策
1)地域包括高齢者支援センター拡充(高齢者夫婦世帯支援、単身高齢者世帯支援、高齢者施設等入所支援)
2)高齢者生涯設計支援制度拡充(公的後見人制度、相続問題支援等)
3)健康寿命、認知症対策等支援
4)高齢者就労支援システム拡充


 なお当然ですが、今後上記5-2の1)及び2)<介護保険制度改正>、3)老人施設事業運営改革 に関する具体的な提案も行う予定です。



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